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Empfänger: Dir-E-V-WSP-LuSi-01@polizei.berlin.de 

Betreff: Anzeige wegen Lärmbelästigung / Ruhestörung / Gefährdung (Nichtzutreffendes streichen) 

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit erstatte ich Anzeige wegen Verstoßes der einschlägigen Rechtsvorschriften. Dazu mache ich die folgenden Angaben.

Ort der Störquelle 
(Gewässer mit näherer Lagebeschreibung):
.....
Datum mit Uhrzeit und Dauer:
.....
Störer
(möglichst detaillierte Angaben):
.....
Art der Störung
verhaltensbedingt (z.B. Partymusik, laute Bässe):
.....
oder
anlagenbedingt (z.B. Motorenlärm und überhöhte Geschwindigkeit):
.....
Angaben zu meiner Person:
(Vor- und Nachname)
.....
(Anschrift)
.....
(Telefonnummer)
.....
(E-Mail)
.....
Ggf. Zeugen/innen:
(Vor- und Nachname)
.....
(Anschrift)
.....
(Telefonnummer)
.....
(E-Mail)
.....

Ich bitte um Mitteilung Ihrer Vorgangsnummer. 

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen
(Vor- und Nachname)
.....
(Ort und Datum)
..... 

Ihre ausgefüllte Anzeige wegen Lärmbelästigung, Ruhestörung oder Gefährdung auf dem Wasser schicken Sie bitte an:
Dir-E-V-WSP-LuSi-01@polizei.berlin.de